___________________________
             (найменування лікувально-
___________________________
            профілактичного закладу,
___________________________
        ініціали та прізвище керівника)

 

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого щодо настання нещасного випадку на виробництві

1. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого ______________________________________________
___________________________________________________________________________________

2. Вік (повних років) _________________________________________________________________

3. Місце проживання _________________________________________________________________

4. Найменування і місцезнаходження підприємства, де працює потерпілий ___________________
___________________________________________________________________________________

5. Попередній діагноз ________________________________________________________________

6. Дата: травмування (захворювання, отруєння) ___ _____________ 20__ р.

                     встановлення діагнозу ___ ______________ 20__ р.

                     госпіталізації ___ _____________ 20__ р.

7. Місце госпіталізації ________________________________________________________________
                                                                                 (найменування лікувально-профілактичного закладу)
___________________________________________________________________________________

8. Небезпечний, шкідливий виробничий фактор, який спричинив травмування (захворювання,
отруєння) __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

9. Дата і час передачі первинної інформації ___ _____________ 20__ р. ___ год. ___ хв.

_______________________
     (посада особи, яка надіслала
                    повідомлення)

____________
(підпис)

_____________________
(ініціали та прізвище)

_______________________
     (посада особи, яка одержала
                    повідомлення)

____________
(підпис)

_____________________
(ініціали та прізвище)

Share
Опубліковано
Buhgalter

Recent Posts

Будівельні матеріали: міцний фундамент успішного бізнесу

  В сучасному світі, де конкуренція постійно зростає, важливо мати надійних партнерів та якісні матеріали.…

16 години ago

Алгоритм дій щодо примусового стягнення боргів від Мін’юсту

Отримали рішення суду, проте боржник відмовляється виконувати його добровільно? Аби розпочати примусове виконання, потрібно звернутися…

3 тижні ago

Нові правила мобілізації: головні засади нового закону

Верховна Рада України прийняла у другому читанні і в цілому Закон №10449 «Про внесення змін до деяких законодавчих…

4 тижні ago

Чи треба проводити індексацію заробітної плати у квітні та травні 2024 року?

За даними Держстату, інфляція на споживчому ринку в березні 2024 р. порівняно з лютим 2024…

4 тижні ago

Як вийти на закордонний ринок за допомогою онлайн реклами

Вихід на закордонний ринок відкриває нові перспективи для бізнесу. Якщо ви досі продаєте свої товари…

4 тижні ago

Заборгованість з єдиного внеску: ризики для працівника та роботодавця

Єдиний внесок платник має сплачувати незалежно від свого фінансового стану. Зобов’язання із сплати єдиного внеску…

4 тижні ago