Головна » Для завантаження » Первинні документи » Додаток 1 до Порядку №1232 від 30.11.2011
Первинні документи

Додаток 1 до Порядку №1232 від 30.11.2011

Поділіться з друзями - підтримайте проект

___________________________              (найменування лікувально- ___________________________             профілактичного закладу, ___________________________         ініціали та прізвище керівника)

 

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ про звернення потерпілого щодо настання нещасного випадку на виробництві

1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ______________________________________________ ___________________________________________________________________________________

2. Вік (повних років) _________________________________________________________________

3. Місце проживання _________________________________________________________________

4. Найменування і місцезнаходження підприємства, де працює потерпілий ___________________ ___________________________________________________________________________________

5. Попередній діагноз ________________________________________________________________

6. Дата: травмування (захворювання, отруєння) ___ _____________ 20__ р.

                     встановлення діагнозу ___ ______________ 20__ р.

                     госпіталізації ___ _____________ 20__ р.

 

7. Місце госпіталізації ________________________________________________________________                                                                                  (найменування лікувально-профілактичного закладу) ___________________________________________________________________________________

8. Небезпечний, шкідливий виробничий фактор, який спричинив травмування (захворювання, отруєння) __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

9. Дата і час передачі первинної інформації ___ _____________ 20__ р. ___ год. ___ хв.

_______________________      (посада особи, яка надіслала                     повідомлення)

____________ (підпис)

_____________________ (ініціали та прізвище)

_______________________      (посада особи, яка одержала                     повідомлення)

____________ (підпис)

_____________________ (ініціали та прізвище)

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.


Поділіться з друзями - підтримайте проект

Пошук від Google

Наша розсилка

Приєднуйся до Нас

Події

Відео тижня

«Чому перш за все слід визначатися зі своїми страхами, а потім вже з цілями», Тім Ферріс

Inline
Inline

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: