Первинні документи

Додаток 1 до Порядку №1232 від 30.11.2011

Друк

___________________________
             (найменування лікувально-
___________________________
            профілактичного закладу,
___________________________
        ініціали та прізвище керівника)

 

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого щодо настання нещасного випадку на виробництві

1. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого ______________________________________________
___________________________________________________________________________________

2. Вік (повних років) _________________________________________________________________

3. Місце проживання _________________________________________________________________

4. Найменування і місцезнаходження підприємства, де працює потерпілий ___________________
___________________________________________________________________________________

5. Попередній діагноз ________________________________________________________________

6. Дата: травмування (захворювання, отруєння) ___ _____________ 20__ р.

                     встановлення діагнозу ___ ______________ 20__ р.

                     госпіталізації ___ _____________ 20__ р.

7. Місце госпіталізації ________________________________________________________________
                                                                                 (найменування лікувально-профілактичного закладу)
___________________________________________________________________________________

8. Небезпечний, шкідливий виробничий фактор, який спричинив травмування (захворювання,
отруєння) __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

9. Дата і час передачі первинної інформації ___ _____________ 20__ р. ___ год. ___ хв.

_______________________
     (посада особи, яка надіслала
                    повідомлення)

____________
(підпис)

_____________________
(ініціали та прізвище)

_______________________
     (посада особи, яка одержала
                    повідомлення)

____________
(підпис)

_____________________
(ініціали та прізвище)

Наша розсилка

Випадкова цитата

Хочешь иметь столько денег,чтобы хватало тебе и твоей семье – работай сам… Хочешь обеспечить свои будущие поколения – заставь людей работать на себя

— Карл Маркс

PUSH-повідомлення

Підпишись на оперативні сповіщення про оновлення на нашому сайті. Натисни дзвіночок в правому нижньому кутку і натисни ОК. Підтримується браузер Chrome та Firefox

Додаток 1 до Порядку №1232 від 30.11.2011

Час читання: 2 min
0