Додаток 4 |
Форма Н-1 |
ЗАТВЕРДЖУЮ __________ _____________________________ ___ _____________ 20__ р. М. П. |
АКТ N ___
про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом
________________________________________________________________ |
1. Дата і час настання нещасного випадку |
||
____________________________________________________________ |
|
|
____________________________________________________________ |
|
|
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий |
|
|
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий: |
||
Автономна Республіка Крим, область, місто ______________________ |
|
|
район _______________________________________________________ |
|
|
населений пункт ______________________________________________ |
|
|
Орган, до сфери управління |
|
|
Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування: |
||
реєстраційний номер страхувальника ____________________________ |
|
|
дата реєстрації _______________________________________________ |
|
|
найменування основного виду діяльності |
|
|
встановлений клас професійного |
|
|
Найменування і місцезнаходження |
||
Цех, дільниця, місце, де стався |
|
|
3. Відомості про потерпілого: |
||
стать _______________________________________________________ |
|
|
число, місяць, рік народження __________________________________ |
|
|
професія (посада) ____________________________________________ |
|
|
розряд (клас) ________________________________________________ |
|
|
загальний стаж роботи ________________________________________ |
||
стаж роботи за професією |
|
|
ідентифікаційний код _________________________________________ |
|
|
4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці: |
||
навчання за професією чи роботою, під час |
||
____________________________________________________________ |
|
|
проведення інструктажу: |
||
вступного ___________________________________________________ |
|
|
первинного _________________________________________________ |
|
|
повторного _________________________________________________ |
|
|
цільового ___________________________________________________ |
|
|
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок |
||
___________________________________________________________ |
|
|
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _____________________________________ |
||
5. Проходження медичного огляду: |
||
попереднього ________________________________________________ |
|
|
періодичного ________________________________________________ |
|
|
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________ |
||
Вид події ___________________________________________________ |
|
|
Шкідливий або небезпечний |
|
|
7. Причини настання нещасного випадку: |
||
основна ____________________________________________________ |
|
|
супутні ____________________________________________________ |
|
|
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку |
||
9. Діагноз згідно з листком |
|
|
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи |
||
_______________________________________________________________ |
|
|
10. Особи, які допустили порушення вимог |
||
____________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________ |
||
________________________________________________________ |
|
|
11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________________ |
||
12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку: |
Порядковий номер |
Найменування заходу |
Строк виконання |
Виконавець |
Відмітка про виконання |
Голова комісії з |
___________ |
_________ |
_______________ |
Члени комісії |
___________ |
_________ |
_______________ |
|
___________ |
_________ |
_______________ |
___ _____________ 20__ р. |
Примітки: |
1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів. Коди зазначаються в клітинках обов’язково. 2. У пункті 1: у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік – двома останніми цифрами, наприклад, дата “1 грудня 2010 р.” кодується так: |0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |; у другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад, час “22 год. 30 хв.” кодується так: |2 | 2 | 3 | 0|. 3. У пункті 2 кодується: найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ; адреса підприємства – відповідно до КОАТУУ (класифікатора об’єктів адміністративно-територіального устрою України); найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, – відповідно до КОДУ (класифікації органів державного управління); найменування цеху, дільниці – відповідно до галузевого класифікатора, у разі його відсутності зазначається найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства. 4. У пункті 3: стать кодується так: 1 – чоловіча, 2 – жіноча; зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад, 45 років кодуються так: | 45 |; професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003:2010). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Державному класифікаторові професій, в кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та професія, під час виконання роботи за якою стався нещасний випадок; зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), під час виконання якої стався нещасний випадок, наприклад, 5 років кодується так: | 5 |. Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій частині ставиться нуль. 5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого Держпраці. Дата проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується згідно з пунктом 1. 6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується згідно з пунктом 2. 7. У пункті 6: дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її; відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у цьому додатку; відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003 “Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація”; шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора, затвердженого МОЗ. 8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та супутні причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою. Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині. 9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку, наприклад, верстати металорізальні кодуються так: | 381|; устаткування гірничошахтне – | 314|. 10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я (МКХ-10). У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння у кодовій частині відповідної графи ставиться цифра 1. Дані про ступінь сп’яніння визначаються на підставі медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в якому проводився огляд потерпілого. 11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до пункту 7. Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці. 12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень. 13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається інформація, яка встановлена на час складення тимчасового акта. |
КЛАСИФІКАТОР
01 – пригоди (події) на транспорті
01.1 – дорожньо-транспортна пригода на дорогах (шляхах) загального користування
у тому числі:
01.1.1 – наїзд транспортних засобів на потерпілого
01.2 – дорожньо-транспортна пригода на території підприємства
у тому числі:
01.2.1 – наїзд транспортних засобів на потерпілого
01.3 – авіаційна подія
01.4 – морська та річкова подія
01.5 – транспортна подія на залізничному транспорті
02 – падіння потерпілого
у тому числі:
02.1 – під час пересування
02.2 – з висоти
02.3 – в колодязь, ємність, яму тощо
03 – падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо
у тому числі:
03.1 – обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів
03.2 – обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо
03.3 – падіння, зсув, перекидання технологічних транспортних засобів
03.4 – падіння устаткування (обладнання) або їх конструктивних елементів
04 – дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються
у тому числі:
04.1 – дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів
04.2 – дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі
05 – ураження електричним струмом
у тому числі:
05.1 – у разі доторкання до ліній електропередачі та обірваних проводів
05.2 – у разі наближення на недопустиму відстань до струмоведучих частин, що перебувають під напругою
05.3 – у разі дії блискавки
06 – дія температур
06.1 – дія підвищених температур (крім пожежі)
06.2 – дія низьких температур (обмороження)
07 – дія шкідливих і токсичних речовин
08 – дія іонізуючого випромінювання
09 – показники важкості праці
10 – показники напруженості праці
11 – ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори
12 – утоплення
13 – асфіксія
14 – навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою
15 – техногенна аварія
16 – стихійне лихо
17 – пожежа
18 – вибух
19 – самогубство
20 – зникнення працівника
21 – газодинамічне явище
22 – погіршення стану здоров’я
23 – інші види
Технічні:
01 – конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва
02 – конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів
03 – неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об’єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання, устаткування тощо
04 – неякісне виконання будівельних робіт
05 – недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки
06 – незадовільний технічний стан
у тому числі:
06.1- виробничих об’єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території
06.2 – засобів виробництва
06.3 – транспортних засобів
07 – незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимого рівня небезпечних та шкідливих виробничих факторів)
08 – інші
Організаційні:
09 – незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці
10 – недоліки під час навчання безпечним прийомам праці
у тому числі:
10.1 – відсутність або неякісне проведення інструктажу
10.2 – допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці
11 – неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність
12 – відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов’язків з питань охорони праці
13 – порушення режиму праці та відпочинку
14 – відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (професійного відбору)
15 – невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними
16 – виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо
17 – залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією)
18 – порушення технологічного процесу
19 – порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо
20 – порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів
21 – порушення правил безпеки руху (польотів)
22 – незастосування засобів індивідуального захисту (у разі їх наявності)
23 – незастосування засобів колективного захисту (у разі їх наявності)
24 – порушення трудової і виробничої дисципліни
у тому числі:
24.1 – невиконання посадових обов’язків
24.2 – невиконання вимог інструкцій з охорони праці
25 – інші
Психофізіологічні:
26 – алкогольне, наркотичне, токсикологічне отруєння
27 – алкогольне, наркотичне, токсикологічне сп’яніння
28 – низька нервово-психічна стійкість
29 – незадовільні фізичні дані або стан здоров’я
30 – незадовільний психологічний клімат у колективі
31 – травмування (смерть) внаслідок протиправних дій інших осіб
32 – особиста необережність потерпілого
33 – інші причини
311 – устаткування енергетичне
313 – устаткування для чорної та кольорової металургії
314 – устаткування гірничошахтне
315 – устаткування підіймально-транспортне (крани)
316 – устаткування підіймально-транспортне (конвеєри)
317 – устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів)
318 – устаткування і рухомий склад залізниць
331 – машини електричні малої потужності
332 – електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше
334 – електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури
336 – машини електричні постійного струму
337 – генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення
338 – машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори
341 – трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації
342 – апарати електричні напругою до 1000 B
343 – комплектне обладнання напругою до 1000 B
344 – устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги
345 – електротранспорт (крім засобів міського транспорту і мотор-вагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підіймально-транспортних машин
346 – устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку
348 – джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні
361 – устаткування хімічне і запасні частини до нього
362 – устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього
363 – насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі)
364 – устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевого оброблення металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати
365 – устаткування целюлозно-паперове
366 – устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього
367 – устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування
368 – устаткування нафтогазопереробне
381 – верстати металорізальні
382 – машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами)
383 – устаткування деревообробне
384 – устаткування технологічне для ливарного виробництва
385 – устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування
386 – устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання
451 – автомобілі
452 – автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови і фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди
472 – трактори
473 – машини сільськогосподарські
474 – машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва
481 – машини для землерийних і меліоративних робіт
482 – машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей
483 – устаткування і машини будівельні
484 – устаткування для промисловості будівельних матеріалів
485 – устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф’яної промисловості, машинобудування комунальне
486 – устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції
493 – устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання
511 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості
512 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна
513 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м’ясної, молочної та рибної промисловості
514 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ
515 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку
516 – устаткування поліграфічне і запасні частини до нього
517 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів
525 – устаткування та оснащення спеціальне для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту
945 – устаткування медичне
947 – устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього
968 – устаткування, інвентар та приладдя для театрально-видовищних підприємств і закладів культури
Отримали рішення суду, проте боржник відмовляється виконувати його добровільно? Аби розпочати примусове виконання, потрібно звернутися…
Верховна Рада України прийняла у другому читанні і в цілому Закон №10449 «Про внесення змін до деяких законодавчих…
За даними Держстату, інфляція на споживчому ринку в березні 2024 р. порівняно з лютим 2024…
Вихід на закордонний ринок відкриває нові перспективи для бізнесу. Якщо ви досі продаєте свої товари…
Єдиний внесок платник має сплачувати незалежно від свого фінансового стану. Зобов’язання із сплати єдиного внеску…
Раніше оформлення шлюбу було складним і тривалим процесом. Однак тепер усе змінилося – подати заяву…