Первинні документи

Додаток 4 до Порядку №1232. АКТ про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

Друк

Додаток 4
до Порядку

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________________
      (посада роботодавця або керівника органу, який
________________________________________
утворив комісію з розслідування нещасного випадку)

__________ _____________________________
      (підпис)                           (ініціали та прізвище)

___ _____________ 20__ р.

М. П.

АКТ N ___
про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого,
________________________________________________________________
його місце проживання)

1. Дата і час настання нещасного випадку

____________________________________________________________
                                                                     (число, місяць, рік,

 

____________________________________________________________
                                                                  годин, хвилин)

 

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий
____________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область, місто ______________________

район _______________________________________________________

населений пункт ______________________________________________

Орган, до сфери управління
якого належить підприємство ___________________________________

Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування:

реєстраційний номер страхувальника ____________________________

дата реєстрації _______________________________________________

найменування основного виду діяльності
та його код згідно з КВЕД _____________________________________

встановлений клас професійного
ризику виробництва __________________________________________

Найменування і місцезнаходження
підприємства, де стався нещасний
випадок _________________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався
нещасний випадок ____________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

стать _______________________________________________________

число, місяць, рік народження __________________________________

професія (посада) ____________________________________________

розряд (клас) ________________________________________________

загальний стаж роботи ________________________________________

стаж роботи за професією
(посадою) ___________________________________________________

ідентифікаційний код _________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час
виконання якої стався нещасний випадок

____________________________________________________________
                                                             (число, місяць, рік)

 

проведення інструктажу:

вступного ___________________________________________________
                                                                       (число, місяць, рік)

 

первинного _________________________________________________
                                                                        (число, місяць, рік)

 

повторного _________________________________________________
                                                                     (число, місяць, рік)

 

цільового ___________________________________________________
                                                                    (число, місяць, рік)

 

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки)

___________________________________________________________
                                                        (число, місяць, рік) 

 

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _____________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього ________________________________________________
                                                                           (число, місяць, рік)

 

періодичного ________________________________________________
                                                                           (число, місяць, рік)

 

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Вид події ___________________________________________________
                                      (згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)

 

Шкідливий або небезпечний
фактор та його значення ______________________________________

7. Причини настання нещасного випадку:

основна ____________________________________________________

супутні ____________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
                                                          (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник,
_____________________________________________________________________________________
                                                          дата останнього випробування (якщо воно проводилося)

9. Діагноз згідно з листком
непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу ______________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи
наркотичного сп’яніння згідно з медичним висновком

_______________________________________________________________
                                                           (так, ні або не визначалося)

 

10. Особи, які допустили порушення вимог
законодавства про охорону праці, або орган,
який проводить розслідування __________________________________________________________
                                                                                                                             (прізвище, ім’я та

____________________________________________________________________________________
                            по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону

________________________________________________________
праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо,

________________________________________________________
найменування відповідного органу, який проводить розслідування)

11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________________
                                                                                                                        (прізвище, ім’я та по батькові,____________________________________________________________________________________
                                                                                        постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:

Порядковий номер

Найменування заходу

Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

Голова комісії з
розслідування
нещасного випадку

___________
(посада)

_________
(підпис)

_______________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії

___________
(посада)

_________
(підпис)

_______________
(ініціали та прізвище)

 

___________
(посада)

_________
(підпис)

_______________
(ініціали та прізвище)

___ _____________ 20__ р.

Примітки:

1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.

Коди зазначаються в клітинках обов’язково.

2. У пункті 1:

у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік – двома останніми цифрами, наприклад, дата “1 грудня 2010 р.” кодується так: |0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |;

у другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад, час “22 год. 30 хв.” кодується так: |2 | 2 | 3 | 0|.

3. У пункті 2 кодується:

найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ;

адреса підприємства – відповідно до КОАТУУ (класифікатора об’єктів адміністративно-територіального устрою України);

найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, – відповідно до КОДУ (класифікації органів державного управління);

найменування цеху, дільниці – відповідно до галузевого класифікатора, у разі його відсутності зазначається найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.

4. У пункті 3:

стать кодується так:

1 – чоловіча, 2 – жіноча;

зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад, 45 років кодуються так:

| 45 |;

професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003:2010). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Державному класифікаторові професій, в кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та професія, під час виконання роботи за якою стався нещасний випадок;

зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), під час виконання якої стався нещасний випадок, наприклад, 5 років кодується так: | 5 |.

Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій частині ставиться нуль.

5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого Держпраці. Дата проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується згідно з пунктом 1.

6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується згідно з пунктом 2.

7. У пункті 6:

дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її;

відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у цьому додатку;

відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003 “Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація”;

шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора, затвердженого МОЗ.

8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та супутні причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.

Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині.

9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку, наприклад, верстати металорізальні кодуються так:

| 381|;

устаткування гірничошахтне – | 314|.

10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я (МКХ-10).

У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння у кодовій частині відповідної графи ставиться цифра 1.

Дані про ступінь сп’яніння визначаються на підставі медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в якому проводився огляд потерпілого.

11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до пункту 7.

Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці.

12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень.

13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається інформація, яка встановлена на час складення тимчасового акта.

КЛАСИФІКАТОР

1. Вид події, що призвела до нещасного випадку

01 – пригоди (події) на транспорті

01.1 – дорожньо-транспортна пригода на дорогах (шляхах) загального користування

у тому числі:

01.1.1 – наїзд транспортних засобів на потерпілого

01.2 – дорожньо-транспортна пригода на території підприємства

у тому числі:

01.2.1 – наїзд транспортних засобів на потерпілого

01.3 – авіаційна подія

01.4 – морська та річкова подія

01.5 – транспортна подія на залізничному транспорті

02 – падіння потерпілого

у тому числі:

02.1 – під час пересування

02.2 – з висоти

02.3 – в колодязь, ємність, яму тощо

03 – падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо

у тому числі:

03.1 – обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів

03.2 – обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо

03.3 – падіння, зсув, перекидання технологічних транспортних засобів

03.4 – падіння устаткування (обладнання) або їх конструктивних елементів

04 – дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються

у тому числі:

04.1 – дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів

04.2 – дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі

05 – ураження електричним струмом

у тому числі:

05.1 – у разі доторкання до ліній електропередачі та обірваних проводів

05.2 – у разі наближення на недопустиму відстань до струмоведучих частин, що перебувають під напругою

05.3 – у разі дії блискавки

06 – дія температур

06.1 – дія підвищених температур (крім пожежі)

06.2 – дія низьких температур (обмороження)

07 – дія шкідливих і токсичних речовин

08 – дія іонізуючого випромінювання

09 – показники важкості праці

10 – показники напруженості праці

11 – ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори

12 – утоплення

13 – асфіксія

14 – навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою

15 – техногенна аварія

16 – стихійне лихо

17 – пожежа

18 – вибух

19 – самогубство

20 – зникнення працівника

21 – газодинамічне явище

22 – погіршення стану здоров’я

23 – інші види

2. Причини настання нещасного випадку

Технічні:

01 – конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва

02 – конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів

03 – неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об’єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання, устаткування тощо

04 – неякісне виконання будівельних робіт

05 – недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки

06 – незадовільний технічний стан

у тому числі:

06.1- виробничих об’єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території

06.2 – засобів виробництва

06.3 – транспортних засобів

07 – незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимого рівня небезпечних та шкідливих виробничих факторів)

08 – інші

Організаційні:

09 – незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці

10 – недоліки під час навчання безпечним прийомам праці

у тому числі:

10.1 – відсутність або неякісне проведення інструктажу

10.2 – допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці

11 – неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність

12 – відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов’язків з питань охорони праці

13 – порушення режиму праці та відпочинку

14 – відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (професійного відбору)

15 – невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними

16 – виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо

17 – залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією)

18 – порушення технологічного процесу

19 – порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо

20 – порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів

21 – порушення правил безпеки руху (польотів)

22 – незастосування засобів індивідуального захисту (у разі їх наявності)

23 – незастосування засобів колективного захисту (у разі їх наявності)

24 – порушення трудової і виробничої дисципліни

у тому числі:

24.1 – невиконання посадових обов’язків

24.2 – невиконання вимог інструкцій з охорони праці

25 – інші

Психофізіологічні:

26 – алкогольне, наркотичне, токсикологічне отруєння

27 – алкогольне, наркотичне, токсикологічне сп’яніння

28 – низька нервово-психічна стійкість

29 – незадовільні фізичні дані або стан здоров’я

30 – незадовільний психологічний клімат у колективі

31 – травмування (смерть) внаслідок протиправних дій інших осіб

32 – особиста необережність потерпілого

33 – інші причини

3. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку

311 – устаткування енергетичне

313 – устаткування для чорної та кольорової металургії

314 – устаткування гірничошахтне

315 – устаткування підіймально-транспортне (крани)

316 – устаткування підіймально-транспортне (конвеєри)

317 – устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів)

318 – устаткування і рухомий склад залізниць

331 – машини електричні малої потужності

332 – електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше

334 – електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури

336 – машини електричні постійного струму

337 – генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення

338 – машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори

341 – трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації

342 – апарати електричні напругою до 1000 B

343 – комплектне обладнання напругою до 1000 B

344 – устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги

345 – електротранспорт (крім засобів міського транспорту і мотор-вагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підіймально-транспортних машин

346 – устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку

348 – джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні

361 – устаткування хімічне і запасні частини до нього

362 – устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього

363 – насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі)

364 – устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевого оброблення металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати

365 – устаткування целюлозно-паперове

366 – устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього

367 – устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування

368 – устаткування нафтогазопереробне

381 – верстати металорізальні

382 – машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами)

383 – устаткування деревообробне

384 – устаткування технологічне для ливарного виробництва

385 – устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування

386 – устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання

451 – автомобілі

452 – автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови і фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди

472 – трактори

473 – машини сільськогосподарські

474 – машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва

481 – машини для землерийних і меліоративних робіт

482 – машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей

483 – устаткування і машини будівельні

484 – устаткування для промисловості будівельних матеріалів

485 – устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф’яної промисловості, машинобудування комунальне

486 – устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції

493 – устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання

511 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості

512 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна

513 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м’ясної, молочної та рибної промисловості

514 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ

515 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку

516 – устаткування поліграфічне і запасні частини до нього

517 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів

525 – устаткування та оснащення спеціальне для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту

945 – устаткування медичне

947 – устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього

968 – устаткування, інвентар та приладдя для театрально-видовищних підприємств і закладів культури

Додати коментар

Click here to post a comment

5 + шестнадцать =

Наша розсилка

Випадкова цитата

Простое усилие, чтобы уделить немного положительного внимания людям, имеет много общего с производительностью

— Томас Дж. Питерс

PUSH-повідомлення

Підпишись на оперативні сповіщення про оновлення на нашому сайті. Натисни дзвіночок в правому нижньому кутку і натисни ОК. Підтримується браузер Chrome та Firefox

Додаток 4 до Порядку №1232. АКТ про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

Час читання: 30 min
0