Головна » Для завантаження » Первинні документи » Додаток 4 до Порядку №1232. АКТ про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом
Первинні документи

Додаток 4 до Порядку №1232. АКТ про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Додаток 4
до Порядку

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________________
      (посада роботодавця або керівника органу, який
________________________________________
утворив комісію з розслідування нещасного випадку)

__________ _____________________________
      (підпис)                           (ініціали та прізвище)

___ _____________ 20__ р.

М. П.

АКТ N ___
про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого,
________________________________________________________________
його місце проживання)

1. Дата і час настання нещасного випадку

____________________________________________________________
                                                                     (число, місяць, рік,

 

____________________________________________________________
                                                                  годин, хвилин)

 

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий
____________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область, місто ______________________

район _______________________________________________________

населений пункт ______________________________________________

Орган, до сфери управління
якого належить підприємство ___________________________________

Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування:

реєстраційний номер страхувальника ____________________________

дата реєстрації _______________________________________________

найменування основного виду діяльності
та його код згідно з КВЕД _____________________________________

встановлений клас професійного
ризику виробництва __________________________________________

Найменування і місцезнаходження
підприємства, де стався нещасний
випадок _________________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався
нещасний випадок ____________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

стать _______________________________________________________

число, місяць, рік народження __________________________________

професія (посада) ____________________________________________

розряд (клас) ________________________________________________

загальний стаж роботи ________________________________________

стаж роботи за професією
(посадою) ___________________________________________________

ідентифікаційний код _________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час
виконання якої стався нещасний випадок

____________________________________________________________
                                                             (число, місяць, рік)

 

проведення інструктажу:

вступного ___________________________________________________
                                                                       (число, місяць, рік)

 

первинного _________________________________________________
                                                                        (число, місяць, рік)

 

повторного _________________________________________________
                                                                     (число, місяць, рік)

 

цільового ___________________________________________________
                                                                    (число, місяць, рік)

 

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки)

___________________________________________________________
                                                        (число, місяць, рік) 

 

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _____________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього ________________________________________________
                                                                           (число, місяць, рік)

 

періодичного ________________________________________________
                                                                           (число, місяць, рік)

 

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Вид події ___________________________________________________
                                      (згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)

 

Шкідливий або небезпечний
фактор та його значення ______________________________________

7. Причини настання нещасного випадку:

основна ____________________________________________________

супутні ____________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
                                                          (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник,
_____________________________________________________________________________________
                                                          дата останнього випробування (якщо воно проводилося)

9. Діагноз згідно з листком
непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу ______________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи
наркотичного сп’яніння згідно з медичним висновком

_______________________________________________________________
                                                           (так, ні або не визначалося)

 

10. Особи, які допустили порушення вимог
законодавства про охорону праці, або орган,
який проводить розслідування __________________________________________________________
                                                                                                                             (прізвище, ім’я та

____________________________________________________________________________________
                            по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону

________________________________________________________
праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо,

________________________________________________________
найменування відповідного органу, який проводить розслідування)

11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________________
                                                                                                                        (прізвище, ім’я та по батькові,____________________________________________________________________________________
                                                                                        постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:

Порядковий номер

Найменування заходу

Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

Голова комісії з
розслідування
нещасного випадку

___________
(посада)

_________
(підпис)

_______________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії

___________
(посада)

_________
(підпис)

_______________
(ініціали та прізвище)

 

___________
(посада)

_________
(підпис)

_______________
(ініціали та прізвище)

___ _____________ 20__ р.

Примітки:

1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.

Коди зазначаються в клітинках обов’язково.

2. У пункті 1:

у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік — двома останніми цифрами, наприклад, дата «1 грудня 2010 р.» кодується так: |0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |;

у другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад, час «22 год. 30 хв.» кодується так: |2 | 2 | 3 | 0|.

3. У пункті 2 кодується:

найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ;

адреса підприємства — відповідно до КОАТУУ (класифікатора об’єктів адміністративно-територіального устрою України);

найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, — відповідно до КОДУ (класифікації органів державного управління);

найменування цеху, дільниці — відповідно до галузевого класифікатора, у разі його відсутності зазначається найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.

4. У пункті 3:

стать кодується так:

1 — чоловіча, 2 — жіноча;

зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад, 45 років кодуються так:

| 45 |;

професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003:2010). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Державному класифікаторові професій, в кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та професія, під час виконання роботи за якою стався нещасний випадок;

зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), під час виконання якої стався нещасний випадок, наприклад, 5 років кодується так: | 5 |.

Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій частині ставиться нуль.

5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого Держпраці. Дата проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується згідно з пунктом 1.

6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується згідно з пунктом 2.

7. У пункті 6:

дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її;

відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у цьому додатку;

відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003 «Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація»;

шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора, затвердженого МОЗ.

8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та супутні причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.

Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині.

9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку, наприклад, верстати металорізальні кодуються так:

| 381|;

устаткування гірничошахтне — | 314|.

10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я (МКХ-10).

У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння у кодовій частині відповідної графи ставиться цифра 1.

Дані про ступінь сп’яніння визначаються на підставі медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в якому проводився огляд потерпілого.

11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до пункту 7.

Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці.

12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень.

13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається інформація, яка встановлена на час складення тимчасового акта.

Читати по темі:  Зміни до Статуту Товариства з обмеженою відповідальністю. Зразок

КЛАСИФІКАТОР

1. Вид події, що призвела до нещасного випадку

01 — пригоди (події) на транспорті

01.1 — дорожньо-транспортна пригода на дорогах (шляхах) загального користування

у тому числі:

01.1.1 — наїзд транспортних засобів на потерпілого

01.2 — дорожньо-транспортна пригода на території підприємства

у тому числі:

01.2.1 — наїзд транспортних засобів на потерпілого

01.3 — авіаційна подія

01.4 — морська та річкова подія

01.5 — транспортна подія на залізничному транспорті

02 — падіння потерпілого

загрузка...

у тому числі:

02.1 — під час пересування

02.2 — з висоти

02.3 — в колодязь, ємність, яму тощо

03 — падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо

у тому числі:

03.1 — обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів

03.2 — обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо

03.3 — падіння, зсув, перекидання технологічних транспортних засобів

03.4 — падіння устаткування (обладнання) або їх конструктивних елементів

04 — дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються

у тому числі:

04.1 — дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів

04.2 — дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі

05 — ураження електричним струмом

у тому числі:

05.1 — у разі доторкання до ліній електропередачі та обірваних проводів

05.2 — у разі наближення на недопустиму відстань до струмоведучих частин, що перебувають під напругою

05.3 — у разі дії блискавки

06 — дія температур

06.1 — дія підвищених температур (крім пожежі)

06.2 — дія низьких температур (обмороження)

07 — дія шкідливих і токсичних речовин

08 — дія іонізуючого випромінювання

Читати по темі:  Бланки податкової накладної та розрахунку - коригування (наказ Мінфіну від 23.01.2015 р)

09 — показники важкості праці

10 — показники напруженості праці

11 — ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори

12 — утоплення

13 — асфіксія

14 — навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою

15 — техногенна аварія

16 — стихійне лихо

17 — пожежа

18 — вибух

19 — самогубство

20 — зникнення працівника

21 — газодинамічне явище

22 — погіршення стану здоров’я

23 — інші види

2. Причини настання нещасного випадку

Технічні:

01 — конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва

02 — конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів

03 — неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об’єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання, устаткування тощо

04 — неякісне виконання будівельних робіт

05 — недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки

06 — незадовільний технічний стан

у тому числі:

06.1- виробничих об’єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території

06.2 — засобів виробництва

06.3 — транспортних засобів

07 — незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимого рівня небезпечних та шкідливих виробничих факторів)

08 — інші

Організаційні:

09 — незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці

10 — недоліки під час навчання безпечним прийомам праці

у тому числі:

10.1 — відсутність або неякісне проведення інструктажу

10.2 — допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці

11 — неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність

12 — відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов’язків з питань охорони праці

13 — порушення режиму праці та відпочинку

14 — відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (професійного відбору)

15 — невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними

16 — виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо

17 — залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією)

18 — порушення технологічного процесу

19 — порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо

20 — порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів

21 — порушення правил безпеки руху (польотів)

22 — незастосування засобів індивідуального захисту (у разі їх наявності)

23 — незастосування засобів колективного захисту (у разі їх наявності)

24 — порушення трудової і виробничої дисципліни

у тому числі:

24.1 — невиконання посадових обов’язків

24.2 — невиконання вимог інструкцій з охорони праці

25 — інші

Психофізіологічні:

26 — алкогольне, наркотичне, токсикологічне отруєння

27 — алкогольне, наркотичне, токсикологічне сп’яніння

28 — низька нервово-психічна стійкість

29 — незадовільні фізичні дані або стан здоров’я

30 — незадовільний психологічний клімат у колективі

31 — травмування (смерть) внаслідок протиправних дій інших осіб

Читати по темі:  Нещасний випадок на підприємстві: розслідування та обов’язок роботодавця

32 — особиста необережність потерпілого

33 — інші причини

3. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку

311 — устаткування енергетичне

313 — устаткування для чорної та кольорової металургії

314 — устаткування гірничошахтне

315 — устаткування підіймально-транспортне (крани)

316 — устаткування підіймально-транспортне (конвеєри)

317 — устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів)

318 — устаткування і рухомий склад залізниць

331 — машини електричні малої потужності

332 — електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше

334 — електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури

336 — машини електричні постійного струму

337 — генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення

338 — машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори

341 — трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації

342 — апарати електричні напругою до 1000 B

343 — комплектне обладнання напругою до 1000 B

344 — устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги

345 — електротранспорт (крім засобів міського транспорту і мотор-вагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підіймально-транспортних машин

346 — устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку

348 — джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні

361 — устаткування хімічне і запасні частини до нього

362 — устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього

363 — насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі)

364 — устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевого оброблення металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати

365 — устаткування целюлозно-паперове

366 — устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього

367 — устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування

368 — устаткування нафтогазопереробне

381 — верстати металорізальні

382 — машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами)

383 — устаткування деревообробне

384 — устаткування технологічне для ливарного виробництва

385 — устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування

386 — устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання

451 — автомобілі

452 — автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови і фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди

472 — трактори

473 — машини сільськогосподарські

474 — машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва

481 — машини для землерийних і меліоративних робіт

482 — машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей

483 — устаткування і машини будівельні

484 — устаткування для промисловості будівельних матеріалів

485 — устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф’яної промисловості, машинобудування комунальне

486 — устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції

493 — устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання

511 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості

512 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна

513 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м’ясної, молочної та рибної промисловості

514 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ

515 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку

516 — устаткування поліграфічне і запасні частини до нього

517 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів

525 — устаткування та оснащення спеціальне для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту

945 — устаткування медичне

947 — устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього

968 — устаткування, інвентар та приладдя для театрально-видовищних підприємств і закладів культури

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.

Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

Notify of
avatar
wpDiscuz

Наша розсилка

Розшукуємо авторів

Випадкова цитата

Одинаково спокойно относятся к деньгам лишь мудрецы и бухгалтеры.

Додаток 4 до Порядку №1232. АКТ про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

Час читання: 30 min
0

Поділитися з другом