Головна » Для завантаження » Первинні документи » Додаток 4 до Порядку №1232. АКТ про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом
Первинні документи

Додаток 4 до Порядку №1232. АКТ про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Додаток 4
до Порядку

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________________
      (посада роботодавця або керівника органу, який
________________________________________
утворив комісію з розслідування нещасного випадку)

__________ _____________________________
      (підпис)                           (ініціали та прізвище)

___ _____________ 20__ р.

М. П.

АКТ N ___
про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого,
________________________________________________________________
його місце проживання)

1. Дата і час настання нещасного випадку

____________________________________________________________
                                                                     (число, місяць, рік,

 

____________________________________________________________
                                                                  годин, хвилин)

 

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий
____________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область, місто ______________________

район _______________________________________________________

населений пункт ______________________________________________

Орган, до сфери управління
якого належить підприємство ___________________________________

Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування:

реєстраційний номер страхувальника ____________________________

дата реєстрації _______________________________________________

найменування основного виду діяльності
та його код згідно з КВЕД _____________________________________

встановлений клас професійного
ризику виробництва __________________________________________

Найменування і місцезнаходження
підприємства, де стався нещасний
випадок _________________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався
нещасний випадок ____________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

стать _______________________________________________________

число, місяць, рік народження __________________________________

професія (посада) ____________________________________________

розряд (клас) ________________________________________________

загальний стаж роботи ________________________________________

стаж роботи за професією
(посадою) ___________________________________________________

ідентифікаційний код _________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час
виконання якої стався нещасний випадок

____________________________________________________________
                                                             (число, місяць, рік)

 

проведення інструктажу:

вступного ___________________________________________________
                                                                       (число, місяць, рік)

 

первинного _________________________________________________
                                                                        (число, місяць, рік)

 

повторного _________________________________________________
                                                                     (число, місяць, рік)

 

цільового ___________________________________________________
                                                                    (число, місяць, рік)

 

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки)

___________________________________________________________
                                                        (число, місяць, рік) 

 

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _____________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього ________________________________________________
                                                                           (число, місяць, рік)

 

періодичного ________________________________________________
                                                                           (число, місяць, рік)

 

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Вид події ___________________________________________________
                                      (згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)

 

Шкідливий або небезпечний
фактор та його значення ______________________________________

7. Причини настання нещасного випадку:

основна ____________________________________________________

супутні ____________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
                                                          (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник,
_____________________________________________________________________________________
                                                          дата останнього випробування (якщо воно проводилося)

9. Діагноз згідно з листком
непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу ______________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи
наркотичного сп’яніння згідно з медичним висновком

_______________________________________________________________
                                                           (так, ні або не визначалося)

 

10. Особи, які допустили порушення вимог
законодавства про охорону праці, або орган,
який проводить розслідування __________________________________________________________
                                                                                                                             (прізвище, ім’я та

____________________________________________________________________________________
                            по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону

________________________________________________________
праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо,

________________________________________________________
найменування відповідного органу, який проводить розслідування)

11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________________
                                                                                                                        (прізвище, ім’я та по батькові,____________________________________________________________________________________
                                                                                        постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:

Порядковий номер

Найменування заходу

Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

Голова комісії з
розслідування
нещасного випадку

___________
(посада)

_________
(підпис)

_______________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії

___________
(посада)

_________
(підпис)

_______________
(ініціали та прізвище)

 

___________
(посада)

_________
(підпис)

_______________
(ініціали та прізвище)

___ _____________ 20__ р.

Примітки:

1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.

Коди зазначаються в клітинках обов’язково.

2. У пункті 1:

у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік — двома останніми цифрами, наприклад, дата «1 грудня 2010 р.» кодується так: |0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |;

у другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад, час «22 год. 30 хв.» кодується так: |2 | 2 | 3 | 0|.

3. У пункті 2 кодується:

найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ;

адреса підприємства — відповідно до КОАТУУ (класифікатора об’єктів адміністративно-територіального устрою України);

найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, — відповідно до КОДУ (класифікації органів державного управління);

найменування цеху, дільниці — відповідно до галузевого класифікатора, у разі його відсутності зазначається найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.

4. У пункті 3:

стать кодується так:

1 — чоловіча, 2 — жіноча;

зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад, 45 років кодуються так:

| 45 |;

професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003:2010). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Державному класифікаторові професій, в кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та професія, під час виконання роботи за якою стався нещасний випадок;

зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), під час виконання якої стався нещасний випадок, наприклад, 5 років кодується так: | 5 |.

Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій частині ставиться нуль.

5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого Держпраці. Дата проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується згідно з пунктом 1.

6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується згідно з пунктом 2.

7. У пункті 6:

дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її;

відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у цьому додатку;

відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003 «Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація»;

шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора, затвердженого МОЗ.

8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та супутні причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.

Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині.

9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку, наприклад, верстати металорізальні кодуються так:

| 381|;

устаткування гірничошахтне — | 314|.

10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я (МКХ-10).

У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння у кодовій частині відповідної графи ставиться цифра 1.

Дані про ступінь сп’яніння визначаються на підставі медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в якому проводився огляд потерпілого.

11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до пункту 7.

Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці.

12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень.

13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається інформація, яка встановлена на час складення тимчасового акта.

Читати по темі:  Типовий статут ОСББ

КЛАСИФІКАТОР

1. Вид події, що призвела до нещасного випадку

01 — пригоди (події) на транспорті

01.1 — дорожньо-транспортна пригода на дорогах (шляхах) загального користування

у тому числі:

01.1.1 — наїзд транспортних засобів на потерпілого

01.2 — дорожньо-транспортна пригода на території підприємства

у тому числі:

01.2.1 — наїзд транспортних засобів на потерпілого

01.3 — авіаційна подія

01.4 — морська та річкова подія

01.5 — транспортна подія на залізничному транспорті

02 — падіння потерпілого

 

у тому числі:

02.1 — під час пересування

02.2 — з висоти

02.3 — в колодязь, ємність, яму тощо

03 — падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо

у тому числі:

03.1 — обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів

03.2 — обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо

03.3 — падіння, зсув, перекидання технологічних транспортних засобів

03.4 — падіння устаткування (обладнання) або їх конструктивних елементів

04 — дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються

у тому числі:

04.1 — дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів

04.2 — дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі

05 — ураження електричним струмом

у тому числі:

05.1 — у разі доторкання до ліній електропередачі та обірваних проводів

05.2 — у разі наближення на недопустиму відстань до струмоведучих частин, що перебувають під напругою

05.3 — у разі дії блискавки

06 — дія температур

06.1 — дія підвищених температур (крім пожежі)

06.2 — дія низьких температур (обмороження)

07 — дія шкідливих і токсичних речовин

08 — дія іонізуючого випромінювання

Читати по темі:  ПЕРЕЛІК обставин, за яких настає страховий випадок державного соціального страхування громадян від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання

09 — показники важкості праці

10 — показники напруженості праці

11 — ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори

12 — утоплення

13 — асфіксія

14 — навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою

15 — техногенна аварія

16 — стихійне лихо

17 — пожежа

18 — вибух

19 — самогубство

20 — зникнення працівника

21 — газодинамічне явище

22 — погіршення стану здоров’я

23 — інші види

2. Причини настання нещасного випадку

Технічні:

01 — конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва

02 — конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів

03 — неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об’єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання, устаткування тощо

04 — неякісне виконання будівельних робіт

05 — недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки

06 — незадовільний технічний стан

у тому числі:

06.1- виробничих об’єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території

06.2 — засобів виробництва

06.3 — транспортних засобів

07 — незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимого рівня небезпечних та шкідливих виробничих факторів)

08 — інші

Організаційні:

09 — незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці

10 — недоліки під час навчання безпечним прийомам праці

у тому числі:

10.1 — відсутність або неякісне проведення інструктажу

10.2 — допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці

11 — неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність

12 — відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов’язків з питань охорони праці

13 — порушення режиму праці та відпочинку

14 — відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (професійного відбору)

15 — невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними

16 — виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо

17 — залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією)

18 — порушення технологічного процесу

19 — порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо

20 — порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів

21 — порушення правил безпеки руху (польотів)

22 — незастосування засобів індивідуального захисту (у разі їх наявності)

23 — незастосування засобів колективного захисту (у разі їх наявності)

24 — порушення трудової і виробничої дисципліни

у тому числі:

24.1 — невиконання посадових обов’язків

24.2 — невиконання вимог інструкцій з охорони праці

25 — інші

Психофізіологічні:

26 — алкогольне, наркотичне, токсикологічне отруєння

27 — алкогольне, наркотичне, токсикологічне сп’яніння

28 — низька нервово-психічна стійкість

29 — незадовільні фізичні дані або стан здоров’я

30 — незадовільний психологічний клімат у колективі

31 — травмування (смерть) внаслідок протиправних дій інших осіб

Читати по темі:  НАКАЗ МінЮста від 06.01.2016 № 15/5

32 — особиста необережність потерпілого

33 — інші причини

3. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку

311 — устаткування енергетичне

313 — устаткування для чорної та кольорової металургії

314 — устаткування гірничошахтне

315 — устаткування підіймально-транспортне (крани)

316 — устаткування підіймально-транспортне (конвеєри)

317 — устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів)

318 — устаткування і рухомий склад залізниць

331 — машини електричні малої потужності

332 — електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше

334 — електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури

336 — машини електричні постійного струму

337 — генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення

338 — машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори

341 — трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації

342 — апарати електричні напругою до 1000 B

343 — комплектне обладнання напругою до 1000 B

344 — устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги

345 — електротранспорт (крім засобів міського транспорту і мотор-вагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підіймально-транспортних машин

346 — устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку

348 — джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні

361 — устаткування хімічне і запасні частини до нього

362 — устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього

363 — насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі)

364 — устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевого оброблення металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати

365 — устаткування целюлозно-паперове

366 — устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього

367 — устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування

368 — устаткування нафтогазопереробне

381 — верстати металорізальні

382 — машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами)

383 — устаткування деревообробне

384 — устаткування технологічне для ливарного виробництва

385 — устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування

386 — устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання

451 — автомобілі

452 — автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови і фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди

472 — трактори

473 — машини сільськогосподарські

474 — машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва

481 — машини для землерийних і меліоративних робіт

482 — машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей

483 — устаткування і машини будівельні

484 — устаткування для промисловості будівельних матеріалів

485 — устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф’яної промисловості, машинобудування комунальне

486 — устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції

493 — устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання

511 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості

512 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна

513 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м’ясної, молочної та рибної промисловості

514 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ

515 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку

516 — устаткування поліграфічне і запасні частини до нього

517 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів

525 — устаткування та оснащення спеціальне для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту

945 — устаткування медичне

947 — устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього

968 — устаткування, інвентар та приладдя для театрально-видовищних підприємств і закладів культури

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.

Додати коментар

Клікніть, щоб прокоментувати

девять + один =

Наша розсилка

Опитування

Нужен ли на вашем предприятии "Платежный календарь"

Платежный календарь представляет собой плановый финансовый документ, обеспечивающий ежедневное управление поступлением и расходованием денежных средств предприятия.

Випадкова цитата

Если у тебя нет своей цели в жизни, то ты будешь работать на того, у кого она есть

Додаток 4 до Порядку №1232. АКТ про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

Час читання: 1 min
0

Поділитися з другом