Додаток 2 до Порядку №1232. ПОВІДОМЛЕННЯ про нещасний випадок

Додаток 2
до Порядку

1. Дата і час настання нещасного випадку _______________________________________________

2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до сфери управління якого воно
належить ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3. Код підприємства згідно з:

ЄДРПОУ ___________________________________________________________________________

КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) __________________________________________

КОАТУУ (класифікатор об’єктів адміністративно-територіального устрою України)
___________________________________________________________________________________

КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм господарювання)
___________________________________________________________________________________

КОДУ (класифікація органів державного управління) ______________________________________

4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником якого є потерпілий
___________________________________________________________________________________

5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення тощо), і його
стисла характеристика _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

6. Відомості про потерпілого (потерпілих):

прізвище, ім’я та по батькові __________________________________________________________

характер травм ______________________________________________________________________

дата смерті _________________________________________________________________________

місце роботи _______________________________________________________________________

професія ___________________________________________________________________________

дата народження (число, місяць, рік) ___________________________________________________

загальний стаж роботи _______________________________________________________________

стаж роботи за професією (посадою) ___________________________________________________

сімейний стан ______________________________________________________________________

прізвище, ім’я та по батькові дітей із зазначенням року їх народження
___________________________________________________________________________________

7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку (згідно з класифікатором,
зазначеним у додатку 4 до Порядку проведення розслідувань та ведення обліку нещасних
випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві) _______________________________
___________________________________________________________________________________

8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався нещасний випадок ___________________________________________________________________________________

9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався
нещасний випадок ___________________________________________________________________

10. Дата і час передачі інформації ______________________________________________________

11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала інформацію
___________________________________________________________________________________

12. Причина несвоєчасної передачі інформації ___________________________________________

___________________________
      (керівник підприємства, установи,
          організації, який надіслав
                    повідомлення)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

М. П.