|
Автономна Республіка Крим, область __________________________
|
1
|
|
|
Район, місто, село ___________________________________________
|
2
|
|
|
Орган, до сфери управління якого належить
підприємство _______________________________________________
|
3
|
|
|
Основний вид економічної діяльності підприємства,
код згідно з КВЕД ___________________________________________
|
4
|
|
|
Найменування підприємства,
код згідно з ЄДРПОУ ________________________________________
|
5
|
|
|
Цех, дільниця _______________________________________________
|
6
|
|
|
Дата отримання повідомлення про
професійне захворювання (отруєння) ___________________________
|
7
|
|
|
Кількість одночасно потерпілих
(з урахуванням даного потерпілого) ____________________________
|
8
|
|
|
Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого _______________________
|
|
|
|
___________________________________________________________
|
9
|
|
|
Стать:
|
|
|
|
чоловіча – 1
|
10
|
|
|
жіноча – 2
|
|
|
|
Вік (повних років) ___________________________________________
|
11
|
|
|
Професія (посада) ___________________________________________
|
12
|
|
|
Стаж роботи за професією (посадою) ___________________________
|
13
|
|
|
Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого
фактору, що спричинив професійне захворювання
(отруєння) __________________________________________________
|
14 |
|
|
Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне
захворювання (отруєння) згідно з Гігієнічною класифікацією праці:
основний __________________________________________________
(найменування згідно з Гігієнічною класифікацією праці)
|
15
|
|
|
супутній ___________________________________________________
(найменування згідно з Гігієнічною класифікацією праці)
|
16
|
|
|
Параметри факторів _________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
|
|
|
|
У тому числі:
|
|
|
|
основного __________________________________________________
|
17
|
|
|
супутнього _________________________________________________
|
18
|
|
Обставини виникнення професійного захворювання
(отруєння) __________________________________________________
|
|
|
|
___________________________________________________________
|
19
|
|
|
___________________________________________________________
|
20
|
|
|
Вид професійного
захворювання:
|
|
|
|
захворювання – 1
|
21
|
|
|
отруєння – 2
|
|
|
|
Форма професійного
захворювання:
|
|
|
|
гостре – 1
|
22
|
|
|
хронічне – 2
|
|
|
|
Діагноз:
|
|
|
|
основний __________________________________________________
|
23
|
|
|
супутній – виробничо-обумовлений
(пов’язаний з роботою) _______________________________________
|
24
|
|
|
Стадії захворювання (1, 2, 3):
|
|
|
|
основного
|
25
|
|
|
супутнього
|
26
|
|
Професійне захворювання (отруєння) виявлено:
|
|
|
|
під час медичного огляду – 1, під час звернення
до лікувально-профілактичного закладу – 2
|
27
|
|
|
Діагноз встановлено:
|
28
|
|
|
лікувально-профілактичним закладом – 1
|
|
|
|
відділенням професійної патології – 2
|
|
|
|
установою медичного профілю – 3
|
|
|
|
спеціалізованим профпатологічним
лікувально-профілактичним закладом – 4
|
|
|
|
Тяжкість захворювання:
|
29
|
|
|
без втрати працездатності – 1
|
|
|
|
з втратою працездатності – 2
|
|
|
|
смерть – 3
|
|
|
|
Пенсіонер:
|
30
|
|
|
не працює – 1
|
|
|
|
працює – 2
|
|
|
|
Заходи, вжиті закладом державної
санітарно-епідеміологічної служби _____________________________
|
31
|
|
|
___________________________________________________________
|
|
|