Головна » Для завантаження » Первинні документи » Додаток 5 до Порядку №1232. КАРТКА ОБЛІКУ професійного захворювання (отруєння)
Первинні документи

Додаток 5 до Порядку №1232. КАРТКА ОБЛІКУ професійного захворювання (отруєння)

Поділіться з друзями - підтримайте проект

Додаток 5 до Порядку

 

Форма П-5

 

КАРТКА ОБЛІКУ професійного захворювання (отруєння)

 

 

Дата заповнення

Реєстраційний номер

 

 

Поряд- ковий номер

Код

Автономна Республіка Крим, область __________________________

1

 

Район, місто, село ___________________________________________

2

Орган, до сфери управління якого належить підприємство _______________________________________________

3

 

Основний вид економічної діяльності підприємства, код згідно з КВЕД ___________________________________________

4

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ ________________________________________

5

Цех, дільниця _______________________________________________

6

 

Дата отримання повідомлення про професійне захворювання (отруєння) ___________________________

7

Кількість одночасно потерпілих (з урахуванням даного потерпілого) ____________________________

8

Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого _______________________

___________________________________________________________

9

Стать:

чоловіча – 1

10

 

жіноча – 2

Вік (повних років) ___________________________________________

11

 

Професія (посада) ___________________________________________

12

 

Стаж роботи за професією (посадою) ___________________________

13

 

Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого фактору, що спричинив професійне захворювання (отруєння) __________________________________________________

14

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне захворювання (отруєння) згідно з Гігієнічною класифікацією праці: основний __________________________________________________                             (найменування згідно з Гігієнічною класифікацією праці)

15

супутній ___________________________________________________                           (найменування згідно з Гігієнічною класифікацією праці)

16

 

Параметри факторів _________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

У тому числі:

основного __________________________________________________

17

 

супутнього _________________________________________________

18

Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння) __________________________________________________

___________________________________________________________

19

 

___________________________________________________________

20

 

Вид професійного захворювання:

захворювання – 1

21

 

отруєння – 2

Форма професійного захворювання:

гостре – 1

22

 

хронічне – 2

Діагноз:

основний __________________________________________________

23

 

супутній – виробничо-обумовлений (пов’язаний з роботою) _______________________________________

24

Стадії захворювання (1, 2, 3):

основного

25

 

супутнього

26

Професійне захворювання (отруєння) виявлено:

під час медичного огляду – 1, під час звернення до лікувально-профілактичного закладу – 2

27

Діагноз встановлено:

28

 

лікувально-профілактичним закладом – 1

відділенням професійної патології – 2

установою медичного профілю – 3

спеціалізованим профпатологічним лікувально-профілактичним закладом – 4

Тяжкість захворювання:

29

 

без втрати працездатності – 1

з втратою працездатності – 2

смерть – 3

Пенсіонер:

30

 

не працює – 1

працює – 2

Заходи, вжиті закладом державної санітарно-епідеміологічної служби _____________________________

31

___________________________________________________________

 

__________________________________                 (підпис санітарного лікаря)

_______________________________________                           (ініціали та прізвище)

М. П.

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.


Поділіться з друзями - підтримайте проект

Додати коментар

Клікніть, щоб прокоментувати

six + 19 =

Цей сайт використовує Akismet для зменшення спаму. Дізнайтеся, як обробляються ваші дані коментарів.

Пошук від Google

Наша розсилка

Мудра думка

Багатьом не подобаються зміни, але ми повинні навчитися приймати їх. Особливо якщо альтернатива змінам — це катастрофа

— Ілон Маск

Події

Ми в Instagram

Повідомити про помилку

Текст, який буде надіслано нашим редакторам: