Головна » Для завантаження » Первинні документи » Додаток 5 до Порядку №1232. КАРТКА ОБЛІКУ професійного захворювання (отруєння)
Первинні документи

Додаток 5 до Порядку №1232. КАРТКА ОБЛІКУ професійного захворювання (отруєння)

Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Додаток 5
до Порядку

 

Форма П-5

 

КАРТКА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)

 

 

Дата заповнення

Реєстраційний номер

 

 

Поряд-
ковий номер

Код

Автономна Республіка Крим, область __________________________

1

 

Район, місто, село ___________________________________________

2

Орган, до сфери управління якого належить
підприємство _______________________________________________

3

 

Основний вид економічної діяльності підприємства,
код згідно з КВЕД ___________________________________________

4

Найменування підприємства,
код згідно з ЄДРПОУ ________________________________________

5

Цех, дільниця _______________________________________________

6

 

Дата отримання повідомлення про
професійне захворювання (отруєння) ___________________________

7

Кількість одночасно потерпілих
(з урахуванням даного потерпілого) ____________________________

8

Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого _______________________

___________________________________________________________

9

Стать:

чоловіча — 1

10

 

жіноча — 2

Вік (повних років) ___________________________________________

11

 

Професія (посада) ___________________________________________

12

 

Стаж роботи за професією (посадою) ___________________________

13

 

Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого
фактору, що спричинив професійне захворювання
(отруєння) __________________________________________________

14

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне
захворювання (отруєння) згідно з Гігієнічною класифікацією праці:
основний __________________________________________________
                            (найменування згідно з Гігієнічною класифікацією праці)



15

супутній ___________________________________________________
                          (найменування згідно з Гігієнічною класифікацією праці)

16

 

Параметри факторів _________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

У тому числі:

основного __________________________________________________

17

 

супутнього _________________________________________________

18

Обставини виникнення професійного захворювання
(отруєння) __________________________________________________

___________________________________________________________

19

 

___________________________________________________________

20

 

Вид професійного
захворювання:

захворювання — 1

21

 

отруєння — 2

Форма професійного
захворювання:

гостре — 1

22

 

хронічне — 2

Діагноз:

основний __________________________________________________

23

 

супутній — виробничо-обумовлений
(пов’язаний з роботою) _______________________________________

24

Стадії захворювання (1, 2, 3):

основного

25

 

супутнього

26

Професійне захворювання (отруєння) виявлено:

під час медичного огляду — 1, під час звернення
до лікувально-профілактичного закладу — 2

27

Діагноз встановлено:

28

 

лікувально-профілактичним закладом — 1

відділенням професійної патології — 2

установою медичного профілю — 3

спеціалізованим профпатологічним
лікувально-профілактичним закладом — 4

Тяжкість захворювання:

29

 

без втрати працездатності — 1

з втратою працездатності — 2

смерть — 3

Пенсіонер:

30

 

не працює — 1

працює — 2

Заходи, вжиті закладом державної
санітарно-епідеміологічної служби _____________________________

31

___________________________________________________________

 

__________________________________
                (підпис санітарного лікаря)

_______________________________________
                          (ініціали та прізвище)

М. П.

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.
Читати по темі:  Нещасний випадок на підприємстві: розслідування та обов’язок роботодавця

Додати коментар

Клікніть, щоб прокоментувати

18 − 4 =

Наша розсилка

  • ІІ ВСЕУКРАЇНСЬКИЙ З’ЇЗД КАДРОВИКІВ. 19-30 червня 2017 р.

    19.06.2017Видавництво «Професійні видання»

Опитування

Якою бухгалтерською програмою ви користуєтесь?

Випадкова цитата

Ничто никогда не строится в срок и в пределах сметы

Додаток 5 до Порядку №1232. КАРТКА ОБЛІКУ професійного захворювання (отруєння)

Час читання: 3 min
0

Поділитися з другом