Головна » Для завантаження » Первинні документи » Додаток 5 до Порядку №1232. КАРТКА ОБЛІКУ професійного захворювання (отруєння)
Первинні документи

Додаток 5 до Порядку №1232. КАРТКА ОБЛІКУ професійного захворювання (отруєння)

Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.
Print Friendly, PDF & Email

Додаток 5 до Порядку

 

Форма П-5

 

КАРТКА ОБЛІКУ професійного захворювання (отруєння)

 

 

Дата заповнення

Реєстраційний номер

 

 

Поряд- ковий номер

Код

Автономна Республіка Крим, область __________________________

1

 

Район, місто, село ___________________________________________

2

Орган, до сфери управління якого належить підприємство _______________________________________________

3

 

Основний вид економічної діяльності підприємства, код згідно з КВЕД ___________________________________________

4

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ ________________________________________

5

Цех, дільниця _______________________________________________

6

 

Дата отримання повідомлення про професійне захворювання (отруєння) ___________________________

7

Кількість одночасно потерпілих (з урахуванням даного потерпілого) ____________________________

8

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого _______________________

___________________________________________________________

9

Стать:

чоловіча - 1

10

 

жіноча - 2

Вік (повних років) ___________________________________________

11

 

Професія (посада) ___________________________________________

12

 

Стаж роботи за професією (посадою) ___________________________

13

 

Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого фактору, що спричинив професійне захворювання (отруєння) __________________________________________________

14

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне захворювання (отруєння) згідно з Гігієнічною класифікацією праці: основний __________________________________________________                             (найменування згідно з Гігієнічною класифікацією праці)

15

супутній ___________________________________________________                           (найменування згідно з Гігієнічною класифікацією праці)

16

 

Параметри факторів _________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

У тому числі:

основного __________________________________________________

17

 

 

супутнього _________________________________________________

18

Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння) __________________________________________________

___________________________________________________________

19

 

___________________________________________________________

20

 

Вид професійного захворювання:

захворювання - 1

21

 

отруєння - 2

Форма професійного захворювання:

гостре - 1

22

 

хронічне - 2

Діагноз:

основний __________________________________________________

23

 

супутній - виробничо-обумовлений (пов'язаний з роботою) _______________________________________

24

Стадії захворювання (1, 2, 3):

основного

25

 

супутнього

26

Професійне захворювання (отруєння) виявлено:

під час медичного огляду - 1, під час звернення до лікувально-профілактичного закладу - 2

27

Діагноз встановлено:

28

 

лікувально-профілактичним закладом - 1

відділенням професійної патології - 2

установою медичного профілю - 3

спеціалізованим профпатологічним лікувально-профілактичним закладом - 4

Тяжкість захворювання:

29

 

без втрати працездатності - 1

з втратою працездатності - 2

смерть - 3

Пенсіонер:

30

 

не працює - 1

працює - 2

Заходи, вжиті закладом державної санітарно-епідеміологічної служби _____________________________

31

___________________________________________________________

 

__________________________________                 (підпис санітарного лікаря)

_______________________________________                           (ініціали та прізвище)

М. П.

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.
Читати по темі:  ФСС від Нещасних випадків морочить голову всім українським бухгалтерам

Додати коментар

Клікніть, щоб прокоментувати

3 × пять =

Наша розсилка

Випадкова цитата

Хочешь иметь столько денег,чтобы хватало тебе и твоей семье – работай сам… Хочешь обеспечить свои будущие поколения – заставь людей работать на себя

Додаток 5 до Порядку №1232. КАРТКА ОБЛІКУ професійного захворювання (отруєння)

Час читання: 3 min
0

Поділитися з другом