Первинні документи

Додаток 5 до Порядку №1232. КАРТКА ОБЛІКУ професійного захворювання (отруєння)

Друк

Додаток 5
до Порядку

 

Форма П-5

 

КАРТКА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)

 

 

Дата заповнення

Реєстраційний номер

 

 

Поряд-
ковий номер

Код

Автономна Республіка Крим, область __________________________

1

 

Район, місто, село ___________________________________________

2

Орган, до сфери управління якого належить
підприємство _______________________________________________

3

 

Основний вид економічної діяльності підприємства,
код згідно з КВЕД ___________________________________________

4

Найменування підприємства,
код згідно з ЄДРПОУ ________________________________________

5

Цех, дільниця _______________________________________________

6

 

Дата отримання повідомлення про
професійне захворювання (отруєння) ___________________________

7

Кількість одночасно потерпілих
(з урахуванням даного потерпілого) ____________________________

8

Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого _______________________

___________________________________________________________

9

Стать:

чоловіча – 1

10

 

жіноча – 2

Вік (повних років) ___________________________________________

11

 

Професія (посада) ___________________________________________

12

 

Стаж роботи за професією (посадою) ___________________________

13

 

Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого
фактору, що спричинив професійне захворювання
(отруєння) __________________________________________________

14

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне
захворювання (отруєння) згідно з Гігієнічною класифікацією праці:
основний __________________________________________________
                            (найменування згідно з Гігієнічною класифікацією праці)



15

супутній ___________________________________________________
                          (найменування згідно з Гігієнічною класифікацією праці)

16

 

Параметри факторів _________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

У тому числі:

основного __________________________________________________

17

 

супутнього _________________________________________________

18

Обставини виникнення професійного захворювання
(отруєння) __________________________________________________

___________________________________________________________

19

 

___________________________________________________________

20

 

Вид професійного
захворювання:

захворювання – 1

21

 

отруєння – 2

Форма професійного
захворювання:

гостре – 1

22

 

хронічне – 2

Діагноз:

основний __________________________________________________

23

 

супутній – виробничо-обумовлений
(пов’язаний з роботою) _______________________________________

24

Стадії захворювання (1, 2, 3):

основного

25

 

супутнього

26

Професійне захворювання (отруєння) виявлено:

під час медичного огляду – 1, під час звернення
до лікувально-профілактичного закладу – 2

27

Діагноз встановлено:

28

 

лікувально-профілактичним закладом – 1

відділенням професійної патології – 2

установою медичного профілю – 3

спеціалізованим профпатологічним
лікувально-профілактичним закладом – 4

Тяжкість захворювання:

29

 

без втрати працездатності – 1

з втратою працездатності – 2

смерть – 3

Пенсіонер:

30

 

не працює – 1

працює – 2

Заходи, вжиті закладом державної
санітарно-епідеміологічної служби _____________________________

31

___________________________________________________________

 

__________________________________
                (підпис санітарного лікаря)

_______________________________________
                          (ініціали та прізвище)

М. П.

Додати коментар

Click here to post a comment

16 − двенадцать =

Наша розсилка

Випадкова цитата

Если бухгалтер нарушает правила, его штрафуют. Если нет, то облагают налогом

PUSH-повідомлення

Підпишись на оперативні сповіщення про оновлення на нашому сайті. Натисни дзвіночок в правому нижньому кутку і натисни ОК. Підтримується браузер Chrome та Firefox

Додаток 5 до Порядку №1232. КАРТКА ОБЛІКУ професійного захворювання (отруєння)

Час читання: 3 min
0