Первинні документи

Додаток 17 до Порядку №1232. АКТ розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання

Друк

Додаток 17
до Порядку

 

Форма П-4

 

ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________
                 (посада санітарного лікаря)
____________ _____________________
           (підпис)                 (ініціали та прізвище)
____ _____________ 20__ р.

М. П.

 

АКТ
розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання

1. Дата складення ___ _____________ 20__ р.

2. Місце складення __________________________________________________________________
                                                                                                           (район, місто, село)

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ _____________________________________
___________________________________________________________________________________

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування:

реєстраційний номер страхувальника ___________________________________________________

дата реєстрації ______________________________________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД
___________________________________________________________________________________
встановлений клас професійного ризику виробництва _____________________________________

5. Найменування цеху, дільниці, відділу _________________________________________________

6. Орган управління підприємства _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________

7. Комісія у складі голови _____________________________________________________________
                                                                                                        (прізвище, ім’я та по батькові)
___________________________________________________________________________________
                                                                                      (посада, місце роботи)
членів комісії ___________________________ ____________________________________________
                                        (прізвище, ім’я та по батькові)                                                (посада, місце роботи)
провела розслідування причини виникнення хронічного професійного захворювання
___________________________________________________________________________________
                                                                                                   (діагноз)

8. Дата надходження повідомлення про наявність професійного захворювання до закладу державної санітарно-епідеміологічної служби ___ _____________ 20__ р.

9. Дата встановлення остаточного діагнозу ___ ____________ 20__ р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який встановив діагноз
___________________________________________________________________________________

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення
___________________________________________________________________________________
                                                             (найменування лікувально-профілактичного закладу)

12. Відомості про хворого: _____________________________________________________________
                                                                                                  (прізвище, ім’я та по батькові)
ідентифікаційний код ________________________ стать _____________ вік ___________________
                                                                                                                                                                                      (повних років)
професія (посада) ____________________________________________________________________
                                                                                                (згідно з ДК-003:2010)
стаж роботи ______________________________, _________________________________________,
                                                             (загальний)                                                                         (за професією)
___________________________________________________________________________________
                                                                        (у цеху в умовах впливу шкідливих факторів)

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці ________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

14. Діагноз _________________________________________________________________________
                                                                         (найменування основного діагнозу та його код згідно з
___________________________________________________________________________________
                                                                                              МКХ-10)
___________________________________________________________________________________
                                   (найменування супутнього діагнозу, який визначено у повідомленні про професійне
___________________________________________________________________________________
                                                                      захворювання, та його код згідно з МКХ-10)

15. На момент розслідування хворий ___________________________________________________
                                                                                                                                (прізвище та ініціали)
здатний ____________________________________________________________________________
                                                           (працювати за професією, переведений на іншу роботу, перебуває
___________________________________________________________________________________
                                        на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність,
___________________________________________________________________________________
                                                                                     помер (необхідне зазначити)

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил охорони праці, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

17. Причина виникнення професійного захворювання ____________________________________
___________________________________________________________________________________
(зазначаються такі виробничі фактори, що призвели до захворювання, як запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), в тому числі вміст вільного двоокису кремнію (середній та максимальний); загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація); підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони; рівень шуму; рівень загальної та локальної вібрації; рівень інфразвукового коливання, ультразвуку; рівень електромагнітного випромінювання; рівень барометричного тиску; рівень вологості та рухомості повітря; рівень іонізуючого випромінювання; контакт з джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань; рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи); інші виробничі фактори згідно з Гігієнічною класифікацією праці за показниками шкідливості та небезпечності факторів виробничого середовища, важкості та напруженості трудового процесу)

18. З метою ліквідації і запобігання виникненню професійних захворювань (отруєнь)
пропонується _______________________________________________________________________
                                                                                            (прізвище, ім’я та по батькові,
___________________________________________________________________________________
                                                                  посада особи, якій адресовано пропозицію,
___________________________________________________________________________________
                                                   перелік організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів,
___________________________________________________________________________________
                                                                                         строк їх здійснення)

19. Особи, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (із зазначенням статей, пунктів законів та інших нормативно-правових актів, вимоги яких порушені):
___________________________________________________________________________________
                                                                         (прізвище, ім’я та по батькові, посада)
___________________________________________________________________________________

 

Голова комісії

_____________
(підпис)

___________________________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії

_____________
(підпис)

___________________________________
(ініціали та прізвище)

Додати коментар

Click here to post a comment

четыре × пять =

Наша розсилка

Опрос

Нужен ли на нашем сайте форум?

Цікаве відео

Випадкова цитата

Все знают что счастье не в деньгах но все хотят убедиться лично

PUSH-повідомлення

Підпишись на оперативні сповіщення про оновлення на нашому сайті. Натисни дзвіночок в правому нижньому кутку і натисни ОК. Підтримується браузер Chrome та Firefox

Додаток 17 до Порядку №1232. АКТ розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання

Час читання: 11 min
0