Головна » Для завантаження » Первинні документи » Додаток 17 до Порядку №1232. АКТ розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання
Первинні документи

Додаток 17 до Порядку №1232. АКТ розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання

Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Додаток 17
до Порядку

 

Форма П-4

 

ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________
                 (посада санітарного лікаря)
____________ _____________________
           (підпис)                 (ініціали та прізвище)
____ _____________ 20__ р.

М. П.

 

АКТ
розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання

1. Дата складення ___ _____________ 20__ р.

2. Місце складення __________________________________________________________________
                                                                                                           (район, місто, село)

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ _____________________________________
___________________________________________________________________________________

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування:

реєстраційний номер страхувальника ___________________________________________________

дата реєстрації ______________________________________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД
___________________________________________________________________________________
встановлений клас професійного ризику виробництва _____________________________________

5. Найменування цеху, дільниці, відділу _________________________________________________

6. Орган управління підприємства _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________

7. Комісія у складі голови _____________________________________________________________
                                                                                                        (прізвище, ім’я та по батькові)
___________________________________________________________________________________
                                                                                      (посада, місце роботи)
членів комісії ___________________________ ____________________________________________
                                        (прізвище, ім’я та по батькові)                                                (посада, місце роботи)
провела розслідування причини виникнення хронічного професійного захворювання
___________________________________________________________________________________
                                                                                                   (діагноз)

8. Дата надходження повідомлення про наявність професійного захворювання до закладу державної санітарно-епідеміологічної служби ___ _____________ 20__ р.

 

9. Дата встановлення остаточного діагнозу ___ ____________ 20__ р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який встановив діагноз
___________________________________________________________________________________

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення
___________________________________________________________________________________
                                                             (найменування лікувально-профілактичного закладу)

12. Відомості про хворого: _____________________________________________________________
                                                                                                  (прізвище, ім’я та по батькові)
ідентифікаційний код ________________________ стать _____________ вік ___________________
                                                                                                                                                                                      (повних років)
професія (посада) ____________________________________________________________________
                                                                                                (згідно з ДК-003:2010)
стаж роботи ______________________________, _________________________________________,
                                                             (загальний)                                                                         (за професією)
___________________________________________________________________________________
                                                                        (у цеху в умовах впливу шкідливих факторів)

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці ________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

14. Діагноз _________________________________________________________________________
                                                                         (найменування основного діагнозу та його код згідно з
___________________________________________________________________________________
                                                                                              МКХ-10)
___________________________________________________________________________________
                                   (найменування супутнього діагнозу, який визначено у повідомленні про професійне
___________________________________________________________________________________
                                                                      захворювання, та його код згідно з МКХ-10)

15. На момент розслідування хворий ___________________________________________________
                                                                                                                                (прізвище та ініціали)
здатний ____________________________________________________________________________
                                                           (працювати за професією, переведений на іншу роботу, перебуває
___________________________________________________________________________________
                                        на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність,
___________________________________________________________________________________
                                                                                     помер (необхідне зазначити)

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил охорони праці, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

17. Причина виникнення професійного захворювання ____________________________________
___________________________________________________________________________________
(зазначаються такі виробничі фактори, що призвели до захворювання, як запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), в тому числі вміст вільного двоокису кремнію (середній та максимальний); загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація); підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони; рівень шуму; рівень загальної та локальної вібрації; рівень інфразвукового коливання, ультразвуку; рівень електромагнітного випромінювання; рівень барометричного тиску; рівень вологості та рухомості повітря; рівень іонізуючого випромінювання; контакт з джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань; рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи); інші виробничі фактори згідно з Гігієнічною класифікацією праці за показниками шкідливості та небезпечності факторів виробничого середовища, важкості та напруженості трудового процесу)

18. З метою ліквідації і запобігання виникненню професійних захворювань (отруєнь)
пропонується _______________________________________________________________________
                                                                                            (прізвище, ім’я та по батькові,
___________________________________________________________________________________
                                                                  посада особи, якій адресовано пропозицію,
___________________________________________________________________________________
                                                   перелік організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів,
___________________________________________________________________________________
                                                                                         строк їх здійснення)

19. Особи, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (із зазначенням статей, пунктів законів та інших нормативно-правових актів, вимоги яких порушені):
___________________________________________________________________________________
                                                                         (прізвище, ім’я та по батькові, посада)
___________________________________________________________________________________

 

Голова комісії

_____________
(підпис)

___________________________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії

_____________
(підпис)

___________________________________
(ініціали та прізвище)

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.

Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

Notify of
avatar
wpDiscuz

Наша розсилка

Розшукуємо авторів

Випадкова цитата

Бухгалтер – это специалист, который знает о деньгах намного больше, чем тот, кто их имеет

Додаток 17 до Порядку №1232. АКТ розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання

Час читання: 11 min
0

Поділитися з другом