Головна » Для завантаження » Первинні документи » Додаток 3 до Порядку №1232. АКТ проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
Первинні документи

Додаток 3 до Порядку №1232. АКТ проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.
Print Friendly, PDF & Email

Додаток 3 до Порядку

 

Форма Н-5

 

ЗАТВЕРДЖУЮ _________________________________________            (посада роботодавця або керівника органу, який _________________________________________             утворив комісію з розслідування (спеціального _________________________________________                 розслідування) нещасного випадку (аварії) ____________ ____________________________            (підпис)                      (ініціали та прізвище)

___ ______________ 20__ р.

М. П.

 

АКТ проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

на _________________________________________________________________________________                                                         (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, ___________________________________________________________________________________                                              найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство) _____________________                              ___________________________________________________            (дата складення акта)                                                                                 (місце складення акта)

Комісія, утворена наказом від ___ _____________ 20__ р. N _____________ ___________________________________________________________________________________                           (найменування органу, який утворив комісію з розслідування (спеціального розслідування) ___________________________________________________________________________________                                                                                  нещасного випадку (аварії) у складі голови _________________________ ____________________________________________                                           (прізвище, ім'я та по батькові)                                          (посада, місце роботи) членів комісії __________________________ _____________________________________________                                     (прізвище, ім'я та по батькові)                                           (посада, місце роботи) та за участю ___________________________ _____________________________________________                                     (прізвище, ім'я та по батькові)                                           (посада, місце роботи)

провела з ___ ____________ 20__ р. по ___ _____________ 20__ р.

розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___________________________________________________________________________________                                                        (місце нещасного випадку (аварії), кількість потерпілих, ___________________________________________________________________________________                                                                       у тому числі із смертельним наслідком)

Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ _____________ 20 р. N ___ у зв'язку з ___________________________________________________________________________________                                          (зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)

 

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

___________________________________________________________________________________                                  (прізвище, ім'я та по батькові, дата народження, домашня адреса, професія (посада), ___________________________________________________________________________________                                                  загальний стаж роботи, у тому числі на підприємстві, за професією; ___________________________________________________________________________________                                         дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, ___________________________________________________________________________________                                              попереднього та періодичного медичного огляду, професійного добору; ___________________________________________________________________________________                          наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив лікувально-профілактичний заклад) ___________________________________________________________________________________                           (відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, у разі нещасного ___________________________________________________________________________________                                    випадку із смертельним наслідком - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, ___________________________________________________________________________________                                                                                  ступінь родинного зв'язку, рід занять)

 
Читати по темі:  Типовий статут ОСББ

2. Характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)

___________________________________________________________________________________                                (стисла характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний ___________________________________________________________________________________                               випадок (сталася аварія), із зазначенням відомостей про затверджений та фактичний ___________________________________________________________________________________                          режим роботи підприємства, об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії) ___________________________________________________________________________________                                                         (стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів ___________________________________________________________________________________                               перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам) ___________________________________________________________________________________                                          (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії), що сталися на підприємстві) ___________________________________________________________________________________                                                         (опис організації роботи з охорони праці на підприємстві та її ___________________________________________________________________________________                                              недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку ___________________________________________________________________________________                                                                            та нещасного випадку із смертельним наслідком)

 

3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (сталася аварія)

___________________________________________________________________________________                                            (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання нещасного ___________________________________________________________________________________                                                        випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням ___________________________________________________________________________________                                                       керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та ___________________________________________________________________________________                                                       інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії) ___________________________________________________________________________________                                          (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих ___________________________________________________________________________________                                  виробничих факторів, які впливали на потерпілого (потерпілих), перелік машин, ___________________________________________________________________________________                                                          інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до ___________________________________________________________________________________                                                                        нещасного випадку, небезпечних умов і дій ___________________________________________________________________________________                                                           потерпілого (потерпілих) або інших осіб, характеру аварії) ___________________________________________________________________________________                                                                     (перелік заходів, вжитих для ліквідації наслідків ___________________________________________________________________________________                                                             нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану ___________________________________________________________________________________                                              локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи (якщо проводилась), ___________________________________________________________________________________                                (відомості про осіб, що є свідками нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та ___________________________________________________________________________________                                                                                 по батькові, постійного місця проживання)

 
Читати по темі:  Відомість розподілу чисельності працівників з січня 2016 не подається

4. Причини настання нещасного випадку (аварії)

___________________________________________________________________________________                                                    (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини ___________________________________________________________________________________                                              настання нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично ___________________________________________________________________________________                                                                         допустимого рівня небезпечних і шкідливих ___________________________________________________________________________________                                                             виробничих факторів, невідповідність засобів колективного, ___________________________________________________________________________________                                                                  індивідуального та медичного захисту встановленим ___________________________________________________________________________________                                                                  вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію) ___________________________________________________________________________________                                     (узагальнені результати проведеної органами державного нагляду за охороною ___________________________________________________________________________________                                                             праці та іншими органами перевірки стану охорони праці на ___________________________________________________________________________________                                                         підприємстві, які безпосередньо стосуються нещасного випадку ___________________________________________________________________________________                      (у разі настання групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

 

 

5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії)

___________________________________________________________________________________                                                              (заходи щодо усунення безпосередніх причин настання ___________________________________________________________________________________                                                        нещасного випадку, запобігання подібним нещасним випадкам, ___________________________________________________________________________________                                                                            а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби)

 

6. Висновок комісії

___________________________________________________________________________________                                    (нещасний випадок визнано (не визнано) таким, що пов'язаний з виробництвом, ___________________________________________________________________________________                           із зазначенням відповідного пункту Порядку проведення розслідування та ведення обліку ___________________________________________________________________________________                                            нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві) ___________________________________________________________________________________                 (складається акт за формою Н-1 (у разі, коли випадок визнано таким, що пов'язаний з виробництвом), ___________________________________________________________________________________                          картка за формою П-5 (у разі виявлення гострого професійного захворювання чи отруєння) ___________________________________________________________________________________                                                    (відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого ___________________________________________________________________________________                                                          підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких ___________________________________________________________________________________                                              призвели до настання нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог ___________________________________________________________________________________                                                        законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із ___________________________________________________________________________________                                                                            зазначенням статей, розділів, пунктів) ___________________________________________________________________________________                                                              (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або ___________________________________________________________________________________                                              бездіяльність яких призвели до настання нещасного випадку (аварії) ___________________________________________________________________________________                                                                        (дані про зустріч членів комісії з потерпілими ___________________________________________________________________________________                               або членами їх сімей чи уповноваженими особами, які представляють їх інтереси, ___________________________________________________________________________________                                              з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які ___________________________________________________________________________________                                                        виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх ___________________________________________________________________________________                                              розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим або членам ___________________________________________________________________________________                                    їх сімей чи уповноваженим особам, які представляють їх інтереси, прав у зв'язку з ___________________________________________________________________________________                                                                                           настанням нещасного випадку)

 
Читати по темі:  З 23 листопада 2016 р. - нові форми заяв у сфері держреєстрації бізнесу (бланки для завантаження)

7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії

____________ (підпис)

______________________ (ініціали та прізвище)

Члени комісії

____________ (підпис)

______________________ (ініціали та прізвище)

 

____________ (підпис)

______________________ (ініціали та прізвище)

 

Примітки:

1. У пункті 1 у разі настання групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.

2. У пункті 2, якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та у гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (у гривнях).

3. У пункті 4 після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного проведення робіт і посадових інструкцій порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).

4. У пункті 5 зазначаються заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії), які можуть бути викладені у формі таблиці, із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.

Наша розсилка

Випадкова цитата

Перестаньте бояться провала

Додаток 3 до Порядку №1232. АКТ проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

Час читання: 25 min
0

Поділитися з другом