Головна » Для завантаження » Первинні документи » Додаток 3 до Порядку №1232. АКТ проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
Первинні документи

Додаток 3 до Порядку №1232. АКТ проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Додаток 3
до Порядку

 

Форма Н-5

 

ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
           (посада роботодавця або керівника органу, який
_________________________________________
            утворив комісію з розслідування (спеціального
_________________________________________
                розслідування) нещасного випадку (аварії)
____________ ____________________________
           (підпис)                      (ініціали та прізвище)

___ ______________ 20__ р.

М. П.

 

АКТ
проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

на _________________________________________________________________________________
                                                        (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,
___________________________________________________________________________________
                                             найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство)
_____________________                              ___________________________________________________
           (дата складення акта)                                                                                 (місце складення акта)

Комісія, утворена наказом від ___ _____________ 20__ р. N _____________
___________________________________________________________________________________
                          (найменування органу, який утворив комісію з розслідування (спеціального розслідування)
___________________________________________________________________________________
                                                                                 нещасного випадку (аварії)
у складі голови _________________________ ____________________________________________
                                          (прізвище, ім’я та по батькові)                                          (посада, місце роботи)
членів комісії __________________________ _____________________________________________
                                    (прізвище, ім’я та по батькові)                                           (посада, місце роботи)
та за участю ___________________________ _____________________________________________
                                    (прізвище, ім’я та по батькові)                                           (посада, місце роботи)

провела з ___ ____________ 20__ р. по ___ _____________ 20__ р.

розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___________________________________________________________________________________
                                                       (місце нещасного випадку (аварії), кількість потерпілих,
___________________________________________________________________________________
                                                                      у тому числі із смертельним наслідком)

Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ _____________ 20 р. N ___ у зв’язку з
___________________________________________________________________________________
                                         (зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)

 

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

___________________________________________________________________________________
                                 (прізвище, ім’я та по батькові, дата народження, домашня адреса, професія (посада),
___________________________________________________________________________________
                                                 загальний стаж роботи, у тому числі на підприємстві, за професією;
___________________________________________________________________________________
                                        дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці,
___________________________________________________________________________________
                                             попереднього та періодичного медичного огляду, професійного добору;
___________________________________________________________________________________
                         наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив лікувально-профілактичний заклад)
___________________________________________________________________________________
                          (відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого, у разі нещасного
___________________________________________________________________________________
                                   випадку із смертельним наслідком — прізвище, ім’я та по батькові, рік народження,
___________________________________________________________________________________
                                                                                 ступінь родинного зв’язку, рід занять)

 

Читати по темі:  ПЕРЕЛІК обставин, за яких настає страховий випадок державного соціального страхування громадян від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання

2. Характеристика підприємства, об’єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)

___________________________________________________________________________________
                               (стисла характеристика підприємства, об’єкта, дільниці та місця, де стався нещасний
___________________________________________________________________________________
                              випадок (сталася аварія), із зазначенням відомостей про затверджений та фактичний
___________________________________________________________________________________
                         режим роботи підприємства, об’єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)
___________________________________________________________________________________
                                                        (стан об’єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів
___________________________________________________________________________________
                              перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)
___________________________________________________________________________________
                                         (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії), що сталися на підприємстві)
___________________________________________________________________________________
                                                        (опис організації роботи з охорони праці на підприємстві та її
___________________________________________________________________________________
                                             недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку
___________________________________________________________________________________
                                                                           та нещасного випадку із смертельним наслідком)

 

3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (сталася аварія)

___________________________________________________________________________________
                                           (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання нещасного
___________________________________________________________________________________
                                                       випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням
___________________________________________________________________________________
                                                      керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та
___________________________________________________________________________________
                                                      інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)
___________________________________________________________________________________
                                         (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих
___________________________________________________________________________________
                                 виробничих факторів, які впливали на потерпілого (потерпілих), перелік машин,
___________________________________________________________________________________
                                                         інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до
___________________________________________________________________________________
                                                                       нещасного випадку, небезпечних умов і дій
___________________________________________________________________________________
                                                          потерпілого (потерпілих) або інших осіб, характеру аварії)
___________________________________________________________________________________
                                                                    (перелік заходів, вжитих для ліквідації наслідків
___________________________________________________________________________________
                                                            нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану
___________________________________________________________________________________
                                             локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи (якщо проводилась),
___________________________________________________________________________________
                               (відомості про осіб, що є свідками нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та
___________________________________________________________________________________
                                                                                по батькові, постійного місця проживання)

 

 

4. Причини настання нещасного випадку (аварії)

___________________________________________________________________________________
                                                   (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
___________________________________________________________________________________
                                             настання нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично
___________________________________________________________________________________
                                                                        допустимого рівня небезпечних і шкідливих
___________________________________________________________________________________
                                                            виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,
___________________________________________________________________________________
                                                                 індивідуального та медичного захисту встановленим
___________________________________________________________________________________
                                                                 вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)
___________________________________________________________________________________
                                    (узагальнені результати проведеної органами державного нагляду за охороною
___________________________________________________________________________________
                                                            праці та іншими органами перевірки стану охорони праці на
___________________________________________________________________________________
                                                        підприємстві, які безпосередньо стосуються нещасного випадку
___________________________________________________________________________________
                     (у разі настання групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

 

5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії)

___________________________________________________________________________________
                                                             (заходи щодо усунення безпосередніх причин настання
___________________________________________________________________________________
                                                       нещасного випадку, запобігання подібним нещасним випадкам,
___________________________________________________________________________________
                                                                           а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби)

 

6. Висновок комісії

___________________________________________________________________________________
                                   (нещасний випадок визнано (не визнано) таким, що пов’язаний з виробництвом,
___________________________________________________________________________________
                          із зазначенням відповідного пункту Порядку проведення розслідування та ведення обліку
___________________________________________________________________________________
                                           нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві)
___________________________________________________________________________________
                (складається акт за формою Н-1 (у разі, коли випадок визнано таким, що пов’язаний з виробництвом),
___________________________________________________________________________________
                         картка за формою П-5 (у разі виявлення гострого професійного захворювання чи отруєння)
___________________________________________________________________________________
                                                   (відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого
___________________________________________________________________________________
                                                         підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
___________________________________________________________________________________
                                             призвели до настання нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог
___________________________________________________________________________________
                                                       законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із
___________________________________________________________________________________
                                                                           зазначенням статей, розділів, пунктів)
___________________________________________________________________________________
                                                             (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
___________________________________________________________________________________
                                             бездіяльність яких призвели до настання нещасного випадку (аварії)
___________________________________________________________________________________
                                                                       (дані про зустріч членів комісії з потерпілими
___________________________________________________________________________________
                              або членами їх сімей чи уповноваженими особами, які представляють їх інтереси,
___________________________________________________________________________________
                                             з метою розгляду питань щодо розв’язання соціальних проблем, які
___________________________________________________________________________________
                                                       виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
___________________________________________________________________________________
                                             розв’язання відповідними органами, роз’яснення потерпілим або членам
___________________________________________________________________________________
                                   їх сімей чи уповноваженим особам, які представляють їх інтереси, прав у зв’язку з
___________________________________________________________________________________
                                                                                          настанням нещасного випадку)

 

7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії

____________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії

____________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

 

____________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

 

Примітки:

1. У пункті 1 у разі настання групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.

Відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.

2. У пункті 2, якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та у гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (у гривнях).

3. У пункті 4 після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного проведення робіт і посадових інструкцій порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).

4. У пункті 5 зазначаються заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії), які можуть бути викладені у формі таблиці, із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.

Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

Notify of
avatar
wpDiscuz

Наша розсилка

Розшукуємо авторів

Випадкова цитата

Капитал не так важен в бизнесе. Опыт не так важен. Вы можете получить обе эти вещи. Что важно, так это идеи

Додаток 3 до Порядку №1232. АКТ проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

Час читання: 25 min
0
Наша розсилка

Хочете отримувати оновлення нашого сайту на свою пошту?

Дякуємо за ваш вибір
Гарного вам дня :)

Поділитися з другом