Первинні документи

Додаток 3 до Порядку №1232. АКТ проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

Друк

Додаток 3
до Порядку

 

Форма Н-5

 

ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
           (посада роботодавця або керівника органу, який
_________________________________________
            утворив комісію з розслідування (спеціального
_________________________________________
                розслідування) нещасного випадку (аварії)
____________ ____________________________
           (підпис)                      (ініціали та прізвище)

___ ______________ 20__ р.

М. П.

 

АКТ
проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

на _________________________________________________________________________________
                                                        (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,
___________________________________________________________________________________
                                             найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство)
_____________________                              ___________________________________________________
           (дата складення акта)                                                                                 (місце складення акта)

Комісія, утворена наказом від ___ _____________ 20__ р. N _____________
___________________________________________________________________________________
                          (найменування органу, який утворив комісію з розслідування (спеціального розслідування)
___________________________________________________________________________________
                                                                                 нещасного випадку (аварії)
у складі голови _________________________ ____________________________________________
                                          (прізвище, ім’я та по батькові)                                          (посада, місце роботи)
членів комісії __________________________ _____________________________________________
                                    (прізвище, ім’я та по батькові)                                           (посада, місце роботи)
та за участю ___________________________ _____________________________________________
                                    (прізвище, ім’я та по батькові)                                           (посада, місце роботи)

провела з ___ ____________ 20__ р. по ___ _____________ 20__ р.

розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___________________________________________________________________________________
                                                       (місце нещасного випадку (аварії), кількість потерпілих,
___________________________________________________________________________________
                                                                      у тому числі із смертельним наслідком)

Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ _____________ 20 р. N ___ у зв’язку з
___________________________________________________________________________________
                                         (зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)

 

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

___________________________________________________________________________________
                                 (прізвище, ім’я та по батькові, дата народження, домашня адреса, професія (посада),
___________________________________________________________________________________
                                                 загальний стаж роботи, у тому числі на підприємстві, за професією;
___________________________________________________________________________________
                                        дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці,
___________________________________________________________________________________
                                             попереднього та періодичного медичного огляду, професійного добору;
___________________________________________________________________________________
                         наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив лікувально-профілактичний заклад)
___________________________________________________________________________________
                          (відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого, у разі нещасного
___________________________________________________________________________________
                                   випадку із смертельним наслідком – прізвище, ім’я та по батькові, рік народження,
___________________________________________________________________________________
                                                                                 ступінь родинного зв’язку, рід занять)

 

2. Характеристика підприємства, об’єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)

___________________________________________________________________________________
                               (стисла характеристика підприємства, об’єкта, дільниці та місця, де стався нещасний
___________________________________________________________________________________
                              випадок (сталася аварія), із зазначенням відомостей про затверджений та фактичний
___________________________________________________________________________________
                         режим роботи підприємства, об’єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)
___________________________________________________________________________________
                                                        (стан об’єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів
___________________________________________________________________________________
                              перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)
___________________________________________________________________________________
                                         (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії), що сталися на підприємстві)
___________________________________________________________________________________
                                                        (опис організації роботи з охорони праці на підприємстві та її
___________________________________________________________________________________
                                             недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку
___________________________________________________________________________________
                                                                           та нещасного випадку із смертельним наслідком)

 

3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (сталася аварія)

___________________________________________________________________________________
                                           (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання нещасного
___________________________________________________________________________________
                                                       випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням
___________________________________________________________________________________
                                                      керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та
___________________________________________________________________________________
                                                      інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)
___________________________________________________________________________________
                                         (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих
___________________________________________________________________________________
                                 виробничих факторів, які впливали на потерпілого (потерпілих), перелік машин,
___________________________________________________________________________________
                                                         інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до
___________________________________________________________________________________
                                                                       нещасного випадку, небезпечних умов і дій
___________________________________________________________________________________
                                                          потерпілого (потерпілих) або інших осіб, характеру аварії)
___________________________________________________________________________________
                                                                    (перелік заходів, вжитих для ліквідації наслідків
___________________________________________________________________________________
                                                            нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану
___________________________________________________________________________________
                                             локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи (якщо проводилась),
___________________________________________________________________________________
                               (відомості про осіб, що є свідками нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та
___________________________________________________________________________________
                                                                                по батькові, постійного місця проживання)

 

4. Причини настання нещасного випадку (аварії)

___________________________________________________________________________________
                                                   (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
___________________________________________________________________________________
                                             настання нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично
___________________________________________________________________________________
                                                                        допустимого рівня небезпечних і шкідливих
___________________________________________________________________________________
                                                            виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,
___________________________________________________________________________________
                                                                 індивідуального та медичного захисту встановленим
___________________________________________________________________________________
                                                                 вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)
___________________________________________________________________________________
                                    (узагальнені результати проведеної органами державного нагляду за охороною
___________________________________________________________________________________
                                                            праці та іншими органами перевірки стану охорони праці на
___________________________________________________________________________________
                                                        підприємстві, які безпосередньо стосуються нещасного випадку
___________________________________________________________________________________
                     (у разі настання групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

 

5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії)

___________________________________________________________________________________
                                                             (заходи щодо усунення безпосередніх причин настання
___________________________________________________________________________________
                                                       нещасного випадку, запобігання подібним нещасним випадкам,
___________________________________________________________________________________
                                                                           а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби)

 

6. Висновок комісії

___________________________________________________________________________________
                                   (нещасний випадок визнано (не визнано) таким, що пов’язаний з виробництвом,
___________________________________________________________________________________
                          із зазначенням відповідного пункту Порядку проведення розслідування та ведення обліку
___________________________________________________________________________________
                                           нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві)
___________________________________________________________________________________
                (складається акт за формою Н-1 (у разі, коли випадок визнано таким, що пов’язаний з виробництвом),
___________________________________________________________________________________
                         картка за формою П-5 (у разі виявлення гострого професійного захворювання чи отруєння)
___________________________________________________________________________________
                                                   (відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого
___________________________________________________________________________________
                                                         підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
___________________________________________________________________________________
                                             призвели до настання нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог
___________________________________________________________________________________
                                                       законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із
___________________________________________________________________________________
                                                                           зазначенням статей, розділів, пунктів)
___________________________________________________________________________________
                                                             (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
___________________________________________________________________________________
                                             бездіяльність яких призвели до настання нещасного випадку (аварії)
___________________________________________________________________________________
                                                                       (дані про зустріч членів комісії з потерпілими
___________________________________________________________________________________
                              або членами їх сімей чи уповноваженими особами, які представляють їх інтереси,
___________________________________________________________________________________
                                             з метою розгляду питань щодо розв’язання соціальних проблем, які
___________________________________________________________________________________
                                                       виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
___________________________________________________________________________________
                                             розв’язання відповідними органами, роз’яснення потерпілим або членам
___________________________________________________________________________________
                                   їх сімей чи уповноваженим особам, які представляють їх інтереси, прав у зв’язку з
___________________________________________________________________________________
                                                                                          настанням нещасного випадку)

 

7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії

____________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії

____________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

 

____________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

 

Примітки:

1. У пункті 1 у разі настання групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.

Відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.

2. У пункті 2, якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та у гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (у гривнях).

3. У пункті 4 після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного проведення робіт і посадових інструкцій порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).

4. У пункті 5 зазначаються заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії), які можуть бути викладені у формі таблиці, із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.

Наша розсилка

Випадкова цитата

Ничто никогда не строится в срок и в пределах сметы

— Принцип О’Брайена

PUSH-повідомлення

Підпишись на оперативні сповіщення про оновлення на нашому сайті. Натисни дзвіночок в правому нижньому кутку і натисни ОК. Підтримується браузер Chrome та Firefox

Додаток 3 до Порядку №1232. АКТ проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

Час читання: 25 min
0